Tester, traiter, re-tester : comment je construis une prise en charge

Un patient peut venir pour :

• une douleur d’épaule ;
• une gêne de genou ;
• une limitation de cheville ;
• une douleur lombaire ;
• une perte d’amplitude ;
• une gêne à l’effort ;
• une douleur qui revient toujours dans le même contexte.

Mais je ne considère pas automatiquement que la zone douloureuse est la zone à traiter.

Je cherche d’abord à comprendre :

quand le symptôme apparaît,

dans quel mouvement,

avec quelle charge,

dans quel contexte,

depuis quand,

et ce qui semble modifier cette gêne.

La première étape consiste à recueillir des informations.

Je m’intéresse notamment :

• au mouvement qui déclenche la gêne ;
• aux amplitudes disponibles ;
• à la comparaison droite/gauche ;
• au contexte sportif ou professionnel ;
• aux antécédents ;
• à la charge récente ;
• à la répétition du geste ;
• à la fatigue ;
• à la récupération ;
• aux limitations déjà connues.

L’objectif n’est pas de chercher immédiatement une cause unique.

Il est de comprendre comment le système fonctionne actuellement.

À partir de ces éléments, je construis une ou plusieurs hypothèses.

Par exemple :

• une perte de mobilité peut-elle modifier une stratégie de mouvement ?
• une relation agoniste-antagoniste semble-t-elle perturbée ?
• une articulation voisine participe-t-elle à l’adaptation ?
• une ancienne blessure a-t-elle modifié la façon dont la contrainte est répartie ?
• une modification récente de charge a-t-elle dépassé les capacités actuelles du sportif ?

Une hypothèse n’est pas une vérité.

C’est une proposition.

Et surtout :

elle doit pouvoir être testée.

C’est ici que le raisonnement devient réellement clinique.

Je cherche à savoir si l’élément observé a une conséquence fonctionnelle.

Par exemple :

• une amplitude est-elle réellement limitée ?
• cette limitation est-elle active, passive ou les deux ?
• le mouvement reproduit-il le symptôme ?
• une modification musculaire change-t-elle immédiatement l’amplitude ?
• une contraction contre résistance modifie-t-elle la douleur ?
• un changement de position modifie-t-il le geste ?
• une articulation voisine influence-t-elle le mouvement ?

Le test ne sert pas uniquement à trouver une anomalie.

Il sert surtout à répondre à une question :

« Si je modifie ce paramètre, est-ce que quelque chose change ? »

C’est une différence importante.

Une articulation peut être limitée sans être responsable du problème.

Un muscle peut être tendu sans constituer la cible principale.

Une asymétrie peut être présente sans conséquence fonctionnelle.

Je ne cherche donc pas à corriger systématiquement chaque différence observée.

Je cherche à savoir si cette différence participe réellement au fonctionnement du problème.

Une fois l’hypothèse suffisamment cohérente, j’interviens.

Selon la situation, cela peut passer par :

• une technique musculaire ;
• une mobilisation ;
• un travail actif ;
• une contraction contre résistance ;
• une technique fonctionnelle ;
• un travail de mobilité ;
• une modification temporaire d’un paramètre mécanique ;
• parfois une manipulation articulaire, lorsqu’elle correspond au type d’articulation et à l’objectif recherché.

La technique vient donc après le raisonnement.

Pas avant.

C’est probablement l’étape la plus importante.

Après l’intervention, je reviens au test de départ.

Je veux savoir :

• l’amplitude a-t-elle changé ?
• la douleur est-elle différente ?
• le mouvement est-il plus facile ?
• la force est-elle différente ?
• la sensation pendant le geste a-t-elle changé ?
• la fonction est-elle améliorée ?

Si oui, cela apporte une information.

Si non, cela en apporte une aussi.

Supposons qu’un test s’améliore après une technique.

Cela montre qu’un changement est possible.

Mais cela ne signifie pas automatiquement que le mécanisme supposé est démontré.

Il faut rester prudent.

Par exemple :

« Le mouvement a changé après l’intervention »

n’est pas la même affirmation que :

« J’ai identifié avec certitude la cause du problème. »

Le re-test guide le raisonnement.

Il ne transforme pas une hypothèse en vérité absolue.

Alors il faut l’accepter.

Si je modifie un élément que je pensais important et que rien ne change, cela signifie que mon hypothèse doit être réévaluée.

Je peux :

• tester une autre hypothèse ;
• chercher un autre facteur ;
• remettre en question l’importance de l’élément observé ;
• considérer que la situation nécessite davantage de temps ou une autre approche.

C’est un principe essentiel :

une hypothèse clinique doit pouvoir être abandonnée.

Prenons un sportif qui présente une douleur à l’épaule lors d’un geste de lancer.

Je ne pars pas du principe que :

« l’épaule est bloquée ».

Je vais regarder :

• les amplitudes de rotation ;
• la qualité du mouvement ;
• la fonction musculaire ;
• les rapports agonistes-antagonistes ;
• la mobilité scapulaire ;
• la mobilité thoracique si elle paraît pertinente ;
• la charge récente ;
• les gestes répétés ;
• les antécédents.

Supposons que je retrouve une limitation de rotation et une modification de la relation entre certains groupes musculaires.

Je peux alors tester si une intervention sur cette fonction musculaire modifie immédiatement :

• l’amplitude ;
• la sensation ;
• le geste ;
• ou la douleur.

Si le mouvement change, l’hypothèse gagne en intérêt.

Si rien ne change, je dois chercher ailleurs.

Prenons maintenant une cheville présentant une perte de mobilité après un ancien traumatisme.

La question n’est pas simplement :

« La cheville est-elle raide ? »

Je cherche plutôt à comprendre :

• pourquoi cette restriction persiste ;
• si elle modifie la marche ou la course ;
• si elle change la stratégie du genou ;
• si certains muscles compensent ;
• si la contrainte est transmise différemment ;
• si la limitation devient plus importante à haute charge.

Dans ce contexte, la cheville peut être comprise comme une partie d’un système de pression et de transmission mécanique.

Une manipulation peut parfois être pertinente.

Mais elle n’a d’intérêt que si elle s’intègre au raisonnement global et si le re-test montre une modification utile.

Un paramètre biomécanique peut être parfaitement toléré dans la vie quotidienne.

Mais devenir beaucoup plus important sous charge.

Chez le sportif, je cherche donc toujours à replacer les résultats dans le contexte réel :

• vitesse ;
• répétition ;
• intensité ;
• fatigue ;
• fréquence d’entraînement ;
• calendrier ;
• récupération.

Un mouvement correct à faible charge peut devenir problématique lorsqu’il est répété plusieurs centaines de fois à haute intensité.

Le test clinique doit donc essayer, autant que possible, de se rapprocher de la fonction réelle.

La douleur est importante.

Mais elle n’est pas le seul élément que j’observe.

Selon la situation, je peux également suivre :

• une amplitude ;
• une force ;
• une qualité de mouvement ;
• une capacité à supporter une charge ;
• une répétition ;
• une sensation de stabilité ;
• une fatigue locale ;
• une performance fonctionnelle.

Parfois, la douleur ne disparaît pas immédiatement alors que la fonction commence déjà à évoluer.

C’est pourquoi je préfère regarder plusieurs indicateurs.

Sans re-test, il est très facile de penser :

« J’ai trouvé quelque chose, donc c’était important. »

Mais ce raisonnement peut être trompeur.

Le re-test permet de confronter l’hypothèse à une conséquence réelle.

C’est une manière simple de limiter les biais.

Pas de les supprimer complètement.

Mais au moins de garder une logique :

je pense que cet élément compte → je le modifie → je vérifie ce qui se passe.

Une consultation n’est pas un protocole fermé.

Le raisonnement évolue au fur et à mesure des informations obtenues.

Chaque test, chaque intervention et chaque re-test apporte une nouvelle donnée.

Je peux donc modifier mon plan au cours de la séance.

Et je peux aussi le modifier d’une séance à l’autre.

Le patient évolue.

La charge évolue.

Le tissu évolue.

La fonction évolue.

Le raisonnement doit évoluer aussi.

C’est probablement la phrase qui résume le mieux ma méthode.

Je ne cherche pas à corriger chaque asymétrie.

Je ne cherche pas à faire disparaître chaque tension.

Je ne cherche pas à mobiliser chaque articulation limitée.

Je cherche d’abord à comprendre :

pourquoi cette organisation existe, et si elle a réellement une conséquence fonctionnelle.

C’est ensuite seulement que j’interviens.

Ma prise en charge repose donc sur une logique volontairement simple :

1. Observer

Comprendre la plainte, la fonction et le contexte.

2. Formuler une hypothèse

Identifier les facteurs qui pourraient participer au problème.

3. Tester

Chercher si ces facteurs ont réellement une conséquence fonctionnelle.

4. Intervenir

Choisir l’outil le plus cohérent avec l’hypothèse.

5. Re-tester

Vérifier ce qui a réellement changé.

6. Adapter

Conserver, modifier ou abandonner l’hypothèse.

Deux patients avec la même douleur ne recevront donc pas nécessairement la même prise en charge.

Parce que je ne cherche pas à appliquer une recette à un diagnostic.

Je cherche à comprendre le fonctionnement propre de chaque patient.

C’est particulièrement important chez le sportif, où la même douleur peut apparaître dans des contextes mécaniques, musculaires et de charge très différents.

Elle permet surtout d’éviter plusieurs raccourcis :

« Vous avez mal ici, donc le problème est ici. »

« Cette articulation est limitée, donc il faut la manipuler. »

« Ce muscle est tendu, donc il faut le relâcher. »

« Cette asymétrie existe, donc elle est pathologique. »

Je préfère remplacer ces affirmations par des questions :

Est-ce réellement pertinent ?

Peut-on le tester ?

Est-ce que quelque chose change lorsqu’on intervient ?

Je ne cherche pas à traiter ce qui paraît anormal. Je cherche à identifier ce qui semble avoir une conséquence fonctionnelle, à le tester, puis à vérifier si sa modification apporte réellement quelque chose.

C’est cette logique qui relie l’ensemble de ma pratique :

biomécanique, fonction, techniques manuelles, travail actif, hypothèses et re-tests.

Et surtout :

si les faits ne confirment pas mon hypothèse, c’est mon hypothèse qui doit changer.