« La kinésithérapie, c’est scientifique. L’ostéopathie, non. »
Cette affirmation revient régulièrement lorsqu’on compare les deux professions.
Elle paraît simple. Elle est surtout beaucoup trop simpliste.
Car une profession, à elle seule, ne constitue pas une preuve scientifique.
La kinésithérapie est une profession de santé. L’ostéopathie est une profession.
Mais la science n’est pas une profession.
C’est une méthode.
Une manière de poser une question, de construire une hypothèse, de rechercher les données disponibles, de tester cette hypothèse, d’observer les résultats et, surtout, d’accepter de la remettre en question lorsqu’elle ne résiste pas aux faits.
C’est précisément pour cela qu’il faut distinguer deux choses souvent confondues :
être kinésithérapeute ou ostéopathe, et avoir une démarche fondée sur les preuves.
Que signifie réellement « Evidence-Based Practice » ?
L’Evidence-Based Practice, ou EBP, est souvent traduite par « pratique fondée sur les preuves » ou « pratique fondée sur les données probantes ».
Elle ne consiste pourtant pas à appliquer mécaniquement le résultat d'une étude scientifique.
La définition historique de l'Evidence-Based Medicine repose sur l'intégration de la meilleure preuve scientifique disponible avec l'expertise clinique du praticien, appliquée à la situation du patient. La prise en compte des valeurs et préférences du patient est ensuite devenue un élément central de cette conception.
World Physiotherapy décrit elle aussi la pratique fondée sur les preuves comme l'intégration des données issues de la recherche avec l'expérience clinique, en tenant compte des valeurs, du contexte et des préférences du patient.
On retrouve donc trois grands piliers :
Les meilleures données scientifiques disponibles
+
L’expertise et le raisonnement clinique du praticien
+
La situation, les objectifs et les préférences du patient
C'est un point essentiel.
Car cela signifie que :
« Fondé sur les preuves » ne veut pas dire « chaque décision clinique a été démontrée individuellement par une étude scientifique ».
L'EBP est avant tout une façon de prendre une décision dans un contexte clinique réel, souvent imparfait et incertain.
Kinésithérapie = preuve scientifique ?
Non.
Et dire cela n’est absolument pas une critique de la kinésithérapie.
La kinésithérapie moderne accorde une place importante à l’EBP, et c'est une excellente chose.
Mais l'EBP est une méthode de raisonnement et de décision, pas une propriété automatique attachée au titre professionnel.
Autrement dit :
être kinésithérapeute ne transforme pas automatiquement chaque hypothèse, chaque technique ou chaque décision clinique en fait scientifiquement démontré.
Exactement comme être médecin ne signifie pas que toutes les pratiques médicales possèdent le même niveau de preuve.
La science ne fonctionne pas par profession.
Elle évalue des questions précises.
Ostéopathie = absence de preuve ?
L’autre raccourci consiste à faire le raisonnement inverse :
« L’ostéopathie est critiquée scientifiquement, donc ce qu'un ostéopathe fait ou affirme n'a pas de valeur scientifique. »
Ce raisonnement pose lui aussi problème.
Il faut parfaitement accepter qu'une partie des concepts historiques proposés par l'ostéopathie possède aujourd'hui un niveau de validation insuffisant, controversé ou incompatible avec les connaissances actuelles.
Défendre une pratique scientifique implique justement de pouvoir le reconnaître.
Mais cela ne signifie pas que tout raisonnement utilisé par un ostéopathe devient faux du simple fait qu'il est ostéopathe.
Une hypothèse concernant :
- la mobilité ;
- la capacité à produire ou absorber une force ;
- les amplitudes articulaires ;
- la fonction musculaire ;
- l'adaptation à une charge ;
- les stratégies de mouvement ;
- la biomécanique ;
- la récupération après une blessure ;
doit être évaluée sur son contenu et sur les données qui la soutiennent, pas uniquement sur le métier de la personne qui l'énonce.
Une profession n'est pas scientifique. Une démarche peut l'être.
C’est probablement le point le plus important de cette page.
Lorsqu'un professionnel affirme :
« Cette douleur vient de X. »
la bonne question n'est pas :
« Est-il kiné ou ostéopathe ? »
La bonne question est :
Comment le sait-il ?
Sur quelles connaissances repose cette hypothèse ?
Existe-t-il un mécanisme compatible avec l'anatomie et la physiologie connues ?
Existe-t-il des données scientifiques qui soutiennent ou contredisent cette hypothèse ?
Peut-elle être testée cliniquement ?
Le résultat attendu apparaît-il lorsqu'on intervient ?
Et surtout :
que fait le praticien lorsque le résultat attendu n'apparaît pas ?
C’est là que commence véritablement une démarche scientifique.
L'expérience clinique n'est pas une preuve scientifique
Il faut ici faire une distinction importante.
Puisque l’expérience clinique fait partie de l’EBP, pourrait-on dire :
« Mon expérience me montre que cela fonctionne, donc c'est prouvé » ?
Non.
L'expérience clinique est indispensable à la pratique du soin.
Mais l'expérience personnelle ne suffit pas à démontrer qu'une hypothèse est vraie.
Un praticien peut être influencé par de nombreux biais :
- biais de confirmation ;
- sélection des cas dont il se souvient ;
- évolution naturelle des symptômes ;
- effet contextuel du soin ;
- régression vers la moyenne ;
- changements concomitants de charge, de sommeil ou d'activité ;
- attentes du patient et du praticien.
L'expérience clinique doit donc être considérée comme une composante de la décision, pas comme un substitut aux données scientifiques.
C’est précisément pour cette raison que le raisonnement clinique doit rester testable.
Une étude scientifique n'est pas non plus une vérité absolue
L'erreur inverse existe également.
Une étude publiée n'est pas automatiquement synonyme de vérité.
Toutes les études ne possèdent pas la même qualité méthodologique.
Le résultat d'une étude dépend notamment :
- de la population étudiée ;
- du nombre de participants ;
- du protocole utilisé ;
- du groupe de comparaison ;
- des critères mesurés ;
- de la pertinence clinique du résultat ;
- des biais éventuels ;
- de la reproductibilité des résultats.
Et surtout, une étude porte sur une question précise, dans une population précise, selon un protocole précis.
Elle ne permet pas nécessairement d'étendre sa conclusion à tous les patients et à toutes les situations.
La science n'est donc pas :
« J'ai trouvé une étude qui confirme ce que je pense. »
Elle consiste aussi à chercher ce qui pourrait démontrer que l'on se trompe.
Alors, à quoi ressemble un raisonnement clinique scientifique ?
Dans ma pratique, j'accorde une importance particulière à une logique simple :
1. Observer
Qu'est-ce qui gêne réellement le patient ?
À quel mouvement ?
Dans quelles conditions ?
Avec quelle charge ?
Depuis quand ?
Qu'est-ce qui améliore ou aggrave les symptômes ?
2. Construire une hypothèse
À partir de l'histoire du patient, de l'examen clinique, de l'anatomie et des données disponibles, plusieurs hypothèses peuvent être envisagées.
Une hypothèse n'est pas un diagnostic définitif.
C'est une proposition à tester.
3. Tester
Une limitation de mobilité est-elle réellement présente ?
Un mouvement reproduit-il le symptôme ?
Une modification mécanique change-t-elle immédiatement la fonction ?
Une structure supposée impliquée réagit-elle comme attendu ?
4. Intervenir
Une intervention cohérente avec l'hypothèse peut ensuite être proposée.
Elle peut être manuelle.
Elle peut être active.
Elle peut concerner la mobilité, la charge, le renforcement, la récupération ou l'adaptation du mouvement.
5. Re-tester
C'est probablement l'étape la plus importante.
Est-ce que quelque chose a réellement changé ?
Amplitude.
Douleur.
Force.
Mouvement.
Tolérance à la charge.
Fonction.
Si le résultat attendu n'est pas présent, l'hypothèse doit être réévaluée.
Observer → hypothèse → tester → intervenir → re-tester
Cette logique paraît évidente.
Pourtant, elle change profondément la manière d'envisager le soin.
Elle évite de raisonner ainsi :
« J'ai trouvé une dysfonction, donc elle explique forcément votre douleur. »
Elle conduit plutôt à dire :
« J'ai identifié un élément qui pourrait participer au problème. Voyons si les tests et l'évolution clinique soutiennent réellement cette hypothèse. »
La nuance est fondamentale.
Corrélation n'est pas causalité
C'est également l'une des grandes difficultés du raisonnement clinique.
Trouver quelque chose chez un patient ne signifie pas nécessairement avoir trouvé la cause de sa douleur.
Une asymétrie.
Une perte de mobilité.
Une image à l'IRM.
Une contracture.
Une posture particulière.
Une dégénérescence articulaire.
Toutes peuvent être présentes sans être responsables du symptôme.
La question devient donc :
cet élément joue-t-il réellement un rôle fonctionnel chez cette personne, dans cette situation ?
Il faut essayer de le démontrer.
Et parfois, la réponse sera simplement :
nous ne savons pas encore.
Reconnaître l'incertitude n'est pas un échec scientifique.
C'en est au contraire une composante essentielle.
Biomécanique : hypothèse ou vérité ?
La biomécanique est parfois présentée de deux manières opposées.
Soit comme capable d'expliquer presque toutes les douleurs.
Soit comme totalement inutile parce qu'il existe des variations anatomiques et de nombreuses personnes asymptomatiques.
Ces deux positions sont excessives.
La biomécanique permet d'étudier les forces, les mouvements, les contraintes et les stratégies utilisées par le corps.
Elle peut donc fournir des hypothèses intéressantes.
Mais une hypothèse biomécanique n'est pas automatiquement une causalité clinique.
Elle doit être confrontée au patient.
Mesurée lorsqu'elle peut l'être.
Testée lorsqu'elle peut l'être.
Et abandonnée lorsqu'elle ne résiste pas aux observations.
Pourquoi alors opposer kinésithérapie et ostéopathie ?
C'est probablement la mauvaise question.
La kinésithérapie et l'ostéopathie possèdent des histoires, des formations, des cadres professionnels et des pratiques différentes.
Mais utiliser cette distinction pour décider à l'avance qu'une affirmation est vraie ou fausse revient à juger l'étiquette avant le raisonnement.
Or deux praticiens de la même profession peuvent avoir des raisonnements radicalement différents.
Un praticien peut appliquer une technique parce que :
« On m'a appris que cela fonctionne. »
Un autre peut se demander :
« Pourquoi devrais-je penser que cela fonctionne ici ? Comment puis-je le vérifier ? »
Ils possèdent peut-être exactement le même diplôme.
Mais leur démarche n'est pas la même.
La véritable question : quel niveau de preuve pour quelle affirmation ?
C'est ainsi que je préfère poser le débat.
Si quelqu'un affirme :
« Cette technique améliore la mobilité de l'épaule. »
Testons cette affirmation.
S'il affirme :
« Cette technique diminue la douleur. »
Testons cette affirmation.
S'il affirme :
« Cette perte de mobilité provoque cette douleur. »
Il s'agit d'une affirmation causale beaucoup plus forte.
Elle demande donc davantage de preuves.
Et s'il affirme :
« Cette technique fonctionne parce qu'elle remet une articulation en place. »
Le mécanisme proposé doit lui aussi être confronté aux connaissances anatomiques et physiologiques.
Toutes ces phrases parlent pourtant parfois de la même intervention.
Mais elles ne nécessitent absolument pas le même niveau de démonstration.
Voilà pourquoi dire simplement :
« C'est scientifique »
ou
« Ce n'est pas scientifique »
apporte finalement très peu d'informations.
Ce que je refuse dans ma pratique
Je ne souhaite pas défendre l'ostéopathie parce qu'elle est ostéopathique.
Pas davantage que je ne considérerais une pratique correcte simplement parce qu'elle vient de la kinésithérapie, de la médecine ou d'une autre profession de santé.
Je préfère défendre un raisonnement.
Un raisonnement compatible avec l'anatomie et la physiologie.
Un raisonnement confronté aux connaissances scientifiques disponibles.
Un raisonnement qui distingue hypothèse et certitude.
Un raisonnement qui accepte l'incertitude.
Et surtout :
un raisonnement qui peut être remis en question.
Mon approche de l'ostéopathie
Mon travail s'appuie principalement sur l'étude de la mobilité, de la fonction et des adaptations biomécaniques.
Chez le sportif notamment, je cherche à comprendre comment le corps répond aux contraintes qui lui sont imposées :
charge d'entraînement,
répétition,
antécédents de blessures,
amplitudes disponibles,
capacité musculaire,
stratégies de mouvement,
fatigue,
récupération.
L'objectif n'est pas de trouver systématiquement « LA cause » d'une douleur.
Le corps humain est beaucoup trop complexe pour cela.
L'objectif est d'identifier des éléments potentiellement modifiables, de construire des hypothèses et d'observer si leur modification apporte réellement quelque chose au patient.
C'est cette logique qui guide ma prise en charge.
Et si mon hypothèse est fausse ?
Alors elle doit changer.
Cette phrase paraît anodine.
Pourtant, elle résume probablement le mieux ma conception de la pratique clinique.
Une théorie qui explique toujours tout, même lorsqu'elle échoue, ne peut jamais réellement être testée.
À l'inverse, une hypothèse clinique doit pouvoir être contredite.
Si je pense qu'une limitation participe à un problème et que sa modification n'entraîne aucun changement cohérent, cela constitue une information.
Je dois reconsidérer mon raisonnement.
Ce n'est pas une faiblesse.
C'est précisément ce qui permet de progresser.
Kiné ≠ preuve. Ostéo ≠ absence de preuve.
C'est donc le raccourci que je souhaite remettre en question.
La kinésithérapie n'est pas une preuve scientifique.
Elle est une profession pouvant — et devant — s'appuyer sur une pratique fondée sur les preuves.
L'ostéopathie n'est pas, par définition, une absence de raisonnement scientifique.
Mais elle ne peut pas non plus s'exonérer de la nécessité de questionner ses propres concepts et de les confronter aux connaissances actuelles.
La même exigence devrait finalement s'appliquer à tous.
La science n'est pas une profession. C'est une méthode.
À mes yeux, la question la plus intéressante n'est donc pas :
« Est-ce de la kiné ou de l'ostéopathie ? »
Mais plutôt :
Quelle affirmation est faite ?
Quelles connaissances permettent de la soutenir ?
Existe-t-il des données qui la contredisent ?
Le mécanisme proposé est-il plausible ?
Peut-on tester cette hypothèse ?
Qu'observe-t-on réellement chez ce patient ?
Et sommes-nous capables de changer d'avis si les résultats ne correspondent pas à ce que nous avions prévu ?
C'est cette démarche qui m'intéresse.
Parce qu'au-delà des étiquettes professionnelles, la science commence probablement à l'endroit où l'on accepte que ce que l'on croit aujourd'hui puisse être remis en question demain.
À retenir
Une profession n'est pas scientifique. Une démarche peut l'être.
Une étude n'est pas une vérité absolue. L'expérience clinique n'est pas une preuve suffisante.
Une hypothèse doit pouvoir être testée et remise en question.
Et surtout :
Kiné ≠ preuve. Ostéo ≠ absence de preuve. La vraie question est : comment construisons-nous et testons-nous nos affirmations ?