Une séance d’ostéopathie n’a pas besoin de faire craquer pour être pertinente

Le « craquement » est probablement l’image la plus immédiatement associée à l’ostéopathie.

Pour certains patients, il est rassurant.

Pour d’autres, il est au contraire source d’appréhension.

Mais surtout, il existe encore une idée très répandue :

si ça craque, c’est que quelque chose a été remis en place.

Ce n’est pas ainsi que je considère une manipulation articulaire.

Une articulation n’a pas besoin d’être « déplacée » pour produire un bruit lors d’une manipulation.

Et l’absence de craquement ne signifie pas qu’une séance n’a rien changé.

Dans ma pratique, le craquement n’est donc jamais un objectif.

C’est éventuellement la conséquence d’une technique.

Je ne cherche pas à remettre une articulation « en place »

L’idée d’une vertèbre ou d’un bassin qui se serait légèrement déplacé puis qu’il faudrait remettre dans sa position correcte est encore très présente dans l’imaginaire collectif.

Pourtant, ce modèle correspond mal à la manière dont je conçois aujourd’hui le fonctionnement du système musculosquelettique.

Une articulation est maintenue par :

sa forme anatomique ;
sa capsule ;
ses ligaments ;
les muscles qui l’entourent ;
les forces qui s’exercent sur elle.

En dehors d’une véritable luxation ou d’un traumatisme important, je ne considère donc pas qu’une articulation soit simplement « sortie de sa place ».

Lorsque j’identifie une limitation, je m’intéresse davantage à sa fonction :

quelle amplitude est disponible ?

dans quelle direction ?

avec quelle qualité de mouvement ?

quelles structures participent à cette limitation ?

et surtout : cette limitation a-t-elle une conséquence fonctionnelle chez ce patient ?

Alors, qu’est-ce que le craquement ?

Lors d’une manipulation articulaire rapide, un bruit peut apparaître.

Ce bruit n’est pas celui d’un os qui revient dans sa position.

Il est associé à un phénomène mécanique qui se produit au niveau de l’articulation lorsque les surfaces articulaires sont rapidement séparées.

Il peut être impressionnant.

Mais le bruit lui-même n’est pas le traitement.

Il est parfaitement possible d’obtenir un changement de mobilité ou de sensation sans produire aucun bruit articulaire.

Et inversement :

obtenir un craquement ne prouve pas que le problème que l’on cherchait à modifier a réellement changé.

C’est pour cela que je m’intéresse beaucoup plus au re-test qu’au bruit produit pendant la technique.

Le craquement ne valide pas une hypothèse

Imaginons que je considère qu’une limitation de mobilité de l’épaule participe à une gêne chez un sportif.

Je réalise une manipulation.

L’articulation craque.

Est-ce que cela prouve que j’avais raison ?

Non.

La vraie question est :

est-ce que la fonction que je voulais modifier a changé ?

L’amplitude est-elle différente ?

Le mouvement est-il plus facile ?

Le test douloureux est-il différent ?

La force ou la sensation produite pendant le geste ont-elles changé ?

C’est cela qui m’intéresse.

Le bruit articulaire ne constitue pas une validation clinique.

Une manipulation est un outil parmi d’autres

Je n’ai rien contre les manipulations articulaires.

Mais je ne les utilise pas de manière générale sur toutes les articulations.

Dans ma pratique, je réserve surtout les manipulations rapides aux articulations qui s’intègrent dans un système de pression et de transmission mécanique, comme par exemple l’articulation talo-crurale, tibio-fibulaire ou tibio-fémorale.

Je n’utilise en revanche pas ce type de manipulation sur les vertèbres.

La colonne vertébrale représente pour moi avant tout un système majeur d’adaptation et de transmission des contraintes. Lorsqu’une mobilité vertébrale est modifiée, je cherche donc davantage à comprendre pourquoi cette adaptation est apparue que simplement à vouloir modifier localement le segment concerné.

Selon la situation, je peux utiliser :

des mobilisations articulaires progressives ;
des techniques musculaires ;
des contractions actives ;
du travail contre résistance ;
des techniques de relâchement ;
du travail de mobilité ;
des techniques fonctionnelles ;
des mouvements actifs ;
certaines manipulations articulaires rapides lorsqu’elles correspondent au fonctionnement mécanique de l’articulation concernée.

La question n’est jamais :

« Quelle technique vais-je pouvoir utiliser aujourd’hui ? »

Elle est plutôt :

« Pourquoi cette articulation fonctionne-t-elle ainsi, et quel outil me permettra le mieux d’agir sur les facteurs qui participent à cette organisation ? »

Je ne traite jamais localement une perte de mobilité

C’est un principe important de ma pratique.

Lorsque je retrouve une restriction de mobilité, je ne considère pas que l’articulation concernée constitue automatiquement le problème à traiter.

Au contraire, je cherche d’abord à comprendre pourquoi elle se comporte ainsi.

Une perte de mobilité peut être la conséquence d’une organisation plus globale :

d’une modification des rapports agonistes-antagonistes ;
d’une stratégie d’adaptation ;
d’une contrainte transmise depuis une autre articulation ;
d’un ancien traumatisme ;
d’une modification de charge ;
d’une compensation mise en place pour préserver une autre fonction.

L’état des tissus autour de l’articulation m’apporte alors une information supplémentaire, mais il ne constitue pas à lui seul la cible du traitement.

Je ne cherche donc pas simplement à relâcher ce qui paraît tendu ou à mobiliser ce qui paraît limité.

Je cherche à comprendre ce qui a conduit le système à adopter cette organisation.

C’est cette logique qui me permet de ne pas traiter uniquement la conséquence visible, mais d’essayer d’identifier les mécanismes fonctionnels qui participent à cette perte de mobilité.

Le muscle fait partie du problème mécanique

C’est ici que mon approche biomécanique influence directement mes techniques.

Une articulation ne bouge jamais seule.

Son mouvement dépend notamment des muscles qui produisent, freinent et contrôlent le déplacement.

Si je retrouve une modification importante dans la relation entre agonistes et antagonistes, mon objectif peut donc être de travailler directement sur cette relation.

Parfois, modifier la fonction musculaire permet déjà de retrouver une mobilité différente.

Dans cette situation, chercher absolument à manipuler l’articulation aurait peu de sens.

Je préfère donc travailler sur ce qui semble participer à la limitation, plutôt que sur l’endroit où elle est simplement observée.

Une limitation n’appelle pas automatiquement une manipulation

C’est une distinction importante.

Supposons qu’une rotation d’épaule soit limitée.

Plusieurs raisonnements sont possibles.

Le premier serait :

« L’articulation est bloquée : il faut la débloquer. »

Mon raisonnement est différent.

Je vais chercher à comprendre :

si cette limitation est réellement significative ;
si elle est retrouvée activement et passivement ;
quels muscles influencent cette amplitude ;
si une modification musculaire change immédiatement le mouvement ;
si cette mobilité est nécessaire pour la fonction du patient ;
si sa modification entraîne réellement une amélioration.

Ce n’est qu’ensuite que je choisis l’intervention.

Les techniques musculaires occupent donc une place importante dans ma pratique

Parce que les muscles ne sont pas seulement des moteurs produisant un mouvement.

Ils participent aussi :

au contrôle articulaire ;
à la stabilité ;
au freinage ;
à l’absorption des contraintes ;
à la transmission des forces ;
à l’adaptation à la charge.

Lorsque leur comportement change, la mécanique de l’ensemble du système peut également évoluer.

C’est pourquoi une partie importante de mon travail peut porter directement sur la fonction musculaire plutôt que sur l’articulation elle-même.

Actif et passif ne sont pas opposés

Les techniques manuelles sont parfois opposées au travail actif.

Je ne vois pas les choses ainsi.

Une technique passive peut être intéressante lorsqu’elle permet de modifier temporairement une amplitude ou une perception.

Mais cette modification doit ensuite être replacée dans la fonction.

Il peut donc être pertinent de demander immédiatement au patient :

de reproduire son mouvement ;
de contracter un muscle ;
d’utiliser l’amplitude obtenue ;
de réaliser un exercice ;
ou de re-tester son geste sportif.

La technique manuelle devient ainsi une partie du raisonnement.

Pas une finalité.

Pourquoi utiliser malgré tout une manipulation ?

Parce qu’une manipulation peut parfois être un moyen rapide et adapté de modifier une mobilité ou la perception d’un mouvement.

Il n’y a donc aucune raison de l’exclure systématiquement.

Le problème commence lorsque la manipulation devient automatique.

Restriction = manipulation.

Ce raccourci m’intéresse peu.

Je préfère utiliser une manipulation lorsque :

elle correspond à mon hypothèse ;
elle est adaptée à la situation ;
elle est acceptable pour le patient ;
elle présente un rapport bénéfice/risque favorable ;
elle répond à un objectif clinique précis.

Et surtout :

je veux pouvoir vérifier ce qu’elle a réellement changé.

Le choix de la technique dépend aussi du patient

Deux patients présentant une situation biomécanique similaire ne nécessitent pas forcément la même intervention.

Une technique peut être très bien tolérée par une personne et générer beaucoup d’appréhension chez une autre.

Or une prise en charge ne se résume pas à appliquer ce qui paraît techniquement possible.

Je prends également en compte :

l’âge ;
les antécédents ;
la sensibilité ;
les éventuelles contre-indications ;
les préférences ;
l’appréhension ;
le contexte sportif ou professionnel.

Il n’existe donc pas, pour moi, de technique obligatoire.

Le patient ne doit pas devenir dépendant du craquement

Il existe également un autre risque.

Lorsqu’un patient associe systématiquement amélioration et craquement, il peut finir par penser :

« Tant que ça n’a pas craqué, mon articulation est encore bloquée. »

Je préfère éviter de renforcer cette représentation.

Le corps n’a pas besoin d’être régulièrement « remis en place ».

Et une sensation de raideur ne signifie pas nécessairement qu’une articulation doit être manipulée.

L’objectif d’une prise en charge devrait au contraire être d’améliorer progressivement la capacité du patient à comprendre son problème, à bouger et à tolérer les contraintes.

Je préfère mesurer ce qui change

Dans ma pratique, une technique devient réellement intéressante lorsqu’elle produit un changement pertinent.

Je préfère donc pouvoir comparer :

avant

après.

Cela peut être :

une amplitude articulaire ;
un test de mobilité ;
une douleur au mouvement ;
une contraction musculaire ;
une sensation pendant un geste ;
un mouvement sportif.

Si quelque chose change, cela me donne une information.

Si rien ne change, cela m’en donne une autre.

Dans les deux cas :

le résultat doit influencer la suite de mon raisonnement.

Une technique efficace ne prouve pas nécessairement son mécanisme

C’est également une nuance importante.

Imaginons qu’une manipulation améliore immédiatement un mouvement.

On peut constater :

« le mouvement a changé après la technique ».

Mais cela ne permet pas forcément d’affirmer :

« le mouvement a changé parce que j’ai remis l’articulation en place ».

Ce sont deux affirmations différentes.

Observer un résultat est une chose.

Expliquer précisément le mécanisme qui a produit ce résultat en est une autre.

C’est pourquoi je préfère rester prudent sur les explications que je donne au patient.

Je ne veux pas faire croire au patient que son corps est fragile

Les mots utilisés pendant une consultation ont leur importance.

Dire :

« Votre bassin est déplacé. »

« Votre vertèbre est bloquée. »

« Votre corps est complètement déséquilibré. »

peut donner une image très inquiétante du corps.

Je préfère expliquer ce que j’observe réellement.

Par exemple :

« Cette amplitude est actuellement plus limitée de ce côté. »

ou :

« Quand on modifie ce paramètre musculaire, votre mouvement devient différent. »

Cela décrit une fonction.

Pas un corps qui serait cassé ou mal assemblé.

Une séance ne se juge donc pas au nombre de craquements

Une séance avec plusieurs manipulations n’est pas nécessairement meilleure qu’une séance sans manipulation.

De la même manière, une séance très douce n’est pas automatiquement plus pertinente.

La qualité d’une prise en charge dépend surtout de la cohérence entre :

ce qui a été observé,

l’hypothèse formulée,

la technique choisie,

et le résultat obtenu.

La technique doit servir le raisonnement

C’est probablement le principe qui résume le mieux ma manière de travailler.

Je peux utiliser mes mains.

Je peux utiliser une mobilisation.

Je peux utiliser une contraction musculaire.

Je peux utiliser une manipulation.

Je peux demander un mouvement actif.

Mais aucun de ces outils ne définit à lui seul ma pratique.

Je ne choisis pas un problème pour pouvoir utiliser une technique. Je choisis une technique en fonction du problème que j’essaie de comprendre ou de modifier.

Pourquoi je ne fais donc pas forcément craquer ?

Parce que mon objectif n’est pas d’obtenir un bruit.

Mon objectif est d’obtenir une information ou une modification fonctionnelle pertinente.

Si une manipulation est le meilleur outil disponible pour cela, je peux l’utiliser.

Si une mobilisation, une technique musculaire ou un travail actif paraît plus cohérent, je privilégierai cette approche.

Et parfois, plusieurs outils peuvent être associés au cours de la même séance.

Le choix dépend du patient.

De la fonction.

De l’hypothèse.

Et du résultat.

En résumé

Un craquement ne signifie pas qu’une articulation a été remise en place.

Une absence de craquement ne signifie pas qu’une technique n’a pas fonctionné.

Une manipulation n’est ni bonne ni mauvaise en elle-même : c’est un outil.

Je ne manipule pas une articulation parce qu’elle paraît limitée : je cherche d’abord à comprendre pourquoi elle fonctionne ainsi.

Je réserve notamment les manipulations rapides à certaines articulations intégrées dans des systèmes de pression et de transmission mécanique, et je ne manipule pas les vertèbres dans cette logique.