J'ai mal au genou dans les escaliers

Vous montez ou descendez un escalier, et une douleur apparaît à l'avant du genou, souvent autour ou derrière la rotule. Cette douleur peut être présente uniquement à la descente, uniquement à la montée, ou dans les deux sens. Elle peut apparaître dès les premières marches ou après un certain nombre.

Les escaliers sollicitent le genou différemment de la marche plate. La descente, en particulier, est le mouvement qui met le plus de contrainte sur l'articulation fémoro-patellaire — la rotule et sa surface arrière subissent une pression élevée à chaque marche descendue. Une douleur spécifique aux escaliers signale presque toujours une composante fémoro-patellaire — mais ce n'est presque jamais un problème local isolé. C'est le plus souvent l'expression d'un déséquilibre de la chaîne du membre inférieur qui s'exprime au niveau de la rotule.

Monter et descendre les escaliers met en jeu l'articulation fémoro-patellaire, l'axe du membre inférieur (hanche-genou-cheville), et un contrôle musculaire fin — particulièrement à la descente où le quadriceps travaille en freinage.

Les mobilités qui rendent ce mouvement possible

L'articulation fémoro-patellaire. La rotule glisse dans la gouttière fémorale (trochlée) pendant la flexion-extension. Sa trajectoire idéale est centrée dans la gouttière ; toute déviation (rotule qui « tire » d'un côté) augmente la pression sur une zone du cartilage rétro-rotulien.

L'articulation fémoro-tibiale. Elle produit la flexion et l'extension qui accompagnent chaque marche.

Les articulations coxo-fémorale et tibio-tarsienne. Elles participent à la posture globale du membre inférieur. Une hanche instable produit un genou instable ; une cheville limitée produit une compensation au genou.

L'équilibre musculaire qui produit ce mouvement

Le quadriceps. Il produit l'extension du genou pour monter, et freine la flexion pour descendre. À la descente, il travaille en contraction excentrique — il est allongé pendant qu'il se contracte, pour contrôler la chute contrôlée du corps. Cette contraction excentrique est particulièrement exigeante et sensibilise facilement les insertions tendineuses.

Le vaste médial oblique (VMO). Portion du quadriceps qui s'insère sur le bord médial de la rotule, il joue un rôle central dans la trajectoire de la rotule — il tire la rotule vers le côté interne, contrebalançant la traction latérale des autres portions du quadriceps. Un VMO peu activé (fréquent en cas de sédentarité, après une immobilisation, ou en cas de posture en valgus) laisse la rotule dériver vers l'extérieur, ce qui augmente la pression sur une zone du cartilage.

Les fessiers (grand, moyen, petit). Ils contrôlent l'axe du fémur pendant l'appui unipodal. Un moyen fessier faible laisse le fémur tourner vers l'intérieur (rotation interne) pendant que le pied reste fixe — c'est le valgus dynamique, cette position où le genou « rentre » vers l'intérieur pendant la descente d'escalier. Cette position augmente considérablement la pression fémoro-patellaire et met les structures latérales du genou en tension.

Les ischio-jambiers. Ils accompagnent le mouvement et stabilisent le genou par l'arrière.

Le triceps sural et le tibial antérieur. Ils contrôlent l'orientation du pied à chaque marche.

Les adaptations naturelles du corps

Une personne fatiguée descend plus lentement, s'appuie davantage sur la rampe, adopte une marche plus prudente. Ces adaptations sont normales.

Elles deviennent problématiques quand elles installent un évitement permanent — quand la personne ne peut plus descendre les escaliers sans rampe, quand elle descend systématiquement en pas alterné (poser deux pieds sur chaque marche), quand elle cherche des ascenseurs pour éviter le problème.

La chaîne fonctionnelle à retenir

Aborder les escaliers sans douleur, c'est une rotule qui suit sa trajectoire dans la gouttière, un quadriceps qui produit et freine, un VMO activé, un moyen fessier qui contrôle l'axe du fémur, et une chaîne membre inférieur alignée sans valgus dynamique. Le maillon souvent défaillant n'est pas le genou lui-même — c'est la hanche qui ne stabilise pas assez, ce qui produit un valgus qui augmente la contrainte fémoro-patellaire.

Une douleur du genou aux escaliers est très fréquemment une expression du syndrome fémoro-patellaire — un tableau clinique très courant, particulièrement chez la femme jeune ou d'âge moyen, et chez le coureur.

Le mécanisme s'installe silencieusement, souvent avant les premiers symptômes. Un déséquilibre du membre inférieur — moyen fessier peu activé, quadriceps déséquilibré (VMO en retard sur les autres portions), cheville raide, arche du pied qui s'affaisse — modifie l'axe du fémur pendant les appuis unipodaux. Le fémur tourne discrètement en rotation interne pendant que le pied reste fixe. La rotule, entraînée avec le fémur, dévie de sa trajectoire idéale. À chaque flexion-extension, elle frotte sur une zone du cartilage plutôt que de glisser au centre de la gouttière.

Pendant longtemps, cette dérive est asymptomatique. Le cartilage rétro-rotulien tolère la contrainte modifiée. Puis, sous l'effet de la répétition (course à pied, activités qui sollicitent le genou en flexion sous charge, prise de poids, changement d'activité), le seuil est franchi. Le cartilage se sensibilise, les tissus péri-rotuliens réagissent. La douleur apparaît — d'abord uniquement dans les situations les plus contraignantes (descente d'escalier, course en descente, accroupissement prolongé), puis dans des situations plus courantes.

Les escaliers sont les activités qui déclenchent le plus souvent la douleur pour deux raisons. D'une part, ils sollicitent le genou en flexion sous charge, ce qui maximise la pression fémoro-patellaire. D'autre part, la descente met le quadriceps en contraction excentrique — un mode de contraction particulièrement exigeant qui expose davantage les structures.

Chez les personnes qui présentent également une raideur de bandelette ilio-tibiale, une composante latérale peut s'ajouter. Chez les personnes plus âgées, une usure du cartilage rotulien peut prendre le relais du syndrome fémoro-patellaire fonctionnel et évoluer vers une chondropathie ou une arthrose fémoro-patellaire.

Chez d'autres personnes, la douleur aux escaliers peut être liée à une atteinte du tendon rotulien (tendinopathie patellaire, « genou du sauteur »), fréquente chez les sportifs pratiquant des sports de saut. La douleur se localise alors précisément juste sous la rotule.

En consultation, je teste l'axe du membre inférieur en statique et en dynamique (descente sur une jambe), la trajectoire de la rotule, la mobilité fémoro-patellaire, l'état du tendon rotulien, la mobilité de la hanche et de la cheville.

Je teste le VMO, le moyen fessier, la bandelette ilio-tibiale, les ischio-jambiers, le triceps sural.

Le travail manuel peut détendre les structures latérales sur-tendues (bandelette ilio-tibiale, portion latérale du quadriceps), améliorer la mobilité rotulienne, désensibiliser un tendon irrité, libérer une restriction de hanche ou de cheville.

Mais dans la plupart des situations, le traitement de fond passe par un travail actif : renforcement du VMO (avec la difficulté de son activation ciblée), renforcement des fessiers pour le contrôle de l'axe, souvent adaptation du chaussage (semelles orthopédiques si affaissement plantaire important). Ce travail demande plusieurs semaines à plusieurs mois selon l'ancienneté.

Si l'examen fait suspecter une atteinte structurelle (chondropathie évoluée, tendinopathie sévère, atteinte méniscale associée), une imagerie et un avis médical peuvent être justifiés.